MDK Prüfung

2018-08-14T10:02:26+02:00

Die Prüfung durch den MDK für Pflegeversicherte: Aufgaben und Verfahren

Die Gewährung von Leistungen durch die Pflegekassen wird durch einige Voraussetzungen und Rahmenbedingungen begrenzt. Zum einen müssen die Pflegekassen ihrer innerorganisatorischen Verpflichtung Rechnung tragen, im Interesse des Solidarprinzips der Versicherten eine zielorientierte Gleichbehandlung zu erreichen. Dabei sind vor allem die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit zu beachten. Zum anderen ist nach den Vorgaben des ersten Pflegestärkungsgesetzes zu verfahren. Deshalb sind zur Überprüfung von Leistungsanträgen durch Pflegebedürftige spezielle Kriterien zur sachgerechten Umsetzung dieser Vorgaben bestimmt worden. Die Prüfung der einzelnen Anträge an die Pflegeversicherungen wird jeweils durch den medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) anhand dieser Kriterien vorgenommen. Der MDK verfügt über die notwendige medizinische Fachkompetenz. Die Spezialisierung im Pflegebereich zählt zur Kernkompetenz der ausführenden Gutachter. Die Kranken- und Pflegeversicherungen treffen letztlich die Entscheidung auf der Basis der vorgelegten Einzelgutachten nach erfolgter Prüfung durch den MDK. Die Prüfung soll Auskunft darüber geben, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Ist eine Pflegebedürftigkeit gegeben, muss gutachterlich die konkrete Leistungsentscheidung der Pflegekasse über den erforderlichen Pflegeumfang für eine häusliche oder stationäre Pflege vorbereitet werden. Die Gutachten werden unabhängig und neutral erstellt. Eine Prüfung und Begutachtung umfasst insgesamt folgende Bereiche:

  • Vorliegen der Voraussetzungen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
  • Feststellungsempfehlung für eine bestimmte Pflegestufe
  • Vorliegen der Voraussetzungen zur Feststellung einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz
  • Empfehlungsvorschlag in Bezug auf die Art der Pflegeleistung
  • Maßnahmenvorschläge zur Prävention und Rehabilitation
  • Hinweise zur Erstellung eines individuellen Pflegeplans

Aufgrund der Fachkompetenz berät der MDK die Krankenkassen auch grundsätzlich zu Fragen der Prävention und Rehabilitation in Bezug auf die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Verfahren im Bereich der Diagnose und Therapie. Er ist auf vielen Ebenen zur Verbesserung der Pflegeleistungen und Ausgestaltung von Rahmenverträgen und Normen im Pflegebereich beratend tätig. Außerdem werden Pflegeeinrichtungen und die bei den Kassen zugelassenen Pflegedienste regelmäßig durch den MDK kontrolliert. Für einen bundesländerübergreifenden Standard sorgt der medizinische Dienst der Spitzenverbände mit Sitz in Essen. Angesichts der Vielzahl von Pflegeeinrichtungen und Pflegediensten gestaltet sich die manchmal eilbedürftige Suche für Pflegebedürftige oder Angehörige schwierig. Hilfreich ist dabei die kostenlos vom Pflegeanbieter-Vergleichsportal "Pflegezentrum" zur Verfügung gestellte Vergleichsübersicht. Dadurch können Sie in Ruhe eine passende Pflegeunterstützung auswählen.

Kriterien für die Prüfung der Pflegebedürftigkeit und Feststellung der Pflegestufen durch den MDK

Um einen genauen Situationsbericht mit Entscheidungsvorschlag an die Pflegekassen vorzulegen umfasst die Prüfung möglichst viele Aspekte. Daraus ergeht vor allem der wichtige Vorschlag zur Feststellung der Pflegestufen und Leistungsgewährung. Die Prüfung folgender Kriterien der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung bildet die maßgeblichen Voraussetzungen zur Feststellung der Leistungsstufen durch die Pflegekassen:

Körperpflege:

  • Waschen (Oberkörper, Unterkörper sowie Hände/Gesicht und Ganzkörperwäsche)
  • Baden
  • Duschen
  • Zahn- und Gebisspflege
  • Rasieren
  • Kämmen
  • Blasen- oder Darmentleerung (Wasserlassen, Stuhlgang, Richten der Bekleidung, Wechseln von Windeln)

Ernährung:

  • Mundgerechte Nahrungszubereitung
  • Nahrungsaufnahme

Mobilität:

  • Aufstehen und zu-Bett-Gehen
  • Gehen, Stehen, Treppensteigen
  • Orientierungssicherheit beim Verlassen der Wohnung

Hauswirtschaftliche Versorgung:

  • Einkaufen
  • An- und Auskleiden
  • Aufstehen und Zubettgehen
  • Kochen
  • Wohnungsreinigung
  • Spülen
  • Waschen und Wechseln der und Kleidung und Wäsche
  • Beheizen der Wohnung

Vor allem demenzkranke Menschen können nach dem klassischen Schema der Pflegestufen kaum zugeordnet werden, da sie oftmals nicht oder nur kaum körperlich erkrankt sind. Daher überprüft der MDK auch anhand spezieller Kriterien, ob eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt. Im Rahmen der nächsten pflegegesetzlichen Reform soll dieser Umstand berücksichtigt werden. Zukünftig soll eine Einteilung der Pflegebedürftigkeit durch Pflegegrade erfolgen. Neben den Erfordernissen zur Feststellung der verschiedenen Pflegestufen wird unter anderem der erkennbare Umfang der Pflegetätigkeit der betroffenen Pflegekraft dargestellt. Außerdem wird bei einem Antrag auf stationäre Pflege die Erforderlichkeit dieser Pflegemaßnahme bewertet. Die Stellungnahme des MDK beinhaltet regelmäßig auch noch einen empfehlenden Teil. Dazu ist zu prüfen, welche Einzelmaßnahmen sowie Pflegehilfemittel und technische Hilfen zweckmäßig sein könnten. Leistungen zur Prävention oder medizinischen Rehabilitation sind ebenfalls infrage kommende Prüfparameter. Ergänzend erfolgt eine Prognose über die Weiterentwicklung der Pflegebedürftigkeit. Damit wird die Einschätzung der Notwendigkeit und zeitlichen Festlegung einer Wiederholungsbegutachtung verbunden. Letztlich wird im Rahmen der Prüfung durch den MDK auch darauf geachtet, ob die bisherige Pflegeleistung geeignet ist.

Kriterien des MDK für die Prüfung einer dauerhaft erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz

Der MDK prüft hierbei, ob eine „erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz“ oder „erheblicher allgemeiner Betreuungsbedarf“ vorliegt. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn die Betroffenen nicht mehr eindeutig ihre Wünsche äußern können und sich und andere durch alltägliche Haushaltsaufgaben mit Wasser oder Gas in Gefahr bringen. Die Zuordnung zur Pflegestufe 0 stellt seit dem Jahre 2015 insofern eine improvisierte Regelung dar, die durch die geplante Neuregelung geändert werden soll. Der medizinische Dienst prüft folgende Einzelkriterien:

  • Mangelhafte Einschätzung bei Gefahren
  • Gefahrenrisiken durch eigenes Fehlverhalten
  • Der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz wird bei Handlungen oder Unterlassungen missachtet
  • Emotional bedingte Verhaltensstörungen sind mindestens teilweise unkontrollierbar
  • Eine Tagesplanung ist nicht mehr erkennbar
  • Das Verhalten beim Verlassen der Wohnung ist häufig nicht erklärbar und erfolgt offenkundig unbewusst
  • Stimmungswechsel, schlechte Laune, Depressionen und Aggressionen verbaler oder körperlicher Art
  • Leistungsschwäche und Passivität, unübliche Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten
  • Kontraproduktive Einstellung bei therapeutischen Maßnahmen

Antragstellung durch den Pflegebedürftigen und vorbereitende Maßnahmen

Der Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung ist bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen. Diese beauftragt den MDK mit der Erstellung eines Gutachtens. Der MDK teilt dem Antragsteller schriftlich einen Überprüfungstermin mit. Die Begutachtung findet dann entweder in der Wohnung, in einer Pflegeeinrichtung oder im Krankenhaus statt. Ist insbesondere bei einem Krankenhausaufenthalt eine Eilbedürftigkeit gegeben, wird der Termin baldmöglichst vorgesehen. Zur Gesprächsvorbereitung mit dem medizinischen Dienst der Krankenversicherung ist die Führung eines Pflegetagebuches als Orientierungshilfe und Nachweisdokumentation für das Erfordernis einer geeigneten Pflege sinnvoll. Erfahrungsgemäß zeigen sich aus den verschiedensten Gründen (Ehrgefühl, Schamgefühl etc.) Pflegebedürftige im Zuge der Prüfung durch den MDK anders als im Alltag. Dies bedeutet, dass sie unrealistische und zu positive Zustandsbeschreibungen im Hinblick auf die eigenständige Befähigung zur Durchführung der Grundpflege abgeben. Dabei werden vor allem kürzere Zeiten als die tatsächliche Dauer der Aufgabenerledigung angegeben. Bei allem persönlichen Verständnis dafür, dass solchermaßen geschönte Angaben seitens des Pflegebedürftigen oftmals abgegeben werden, bedarf es doch der sachlichen Korrektur. Im Nachhinein fallen erklärende Interpretationen von Angehörigen oder anderen Personen zu den korrekturbedürftigen Angaben eines Pflegebedürftigen nicht mehr so ins Gewicht. Der Sache wird es eher gerecht, wenn eine vernünftige Vorbereitung in einem Gespräch mit dem Pflegebedürftigen erfolgt. In Kenntnis der Überprüfungskriterien soll dabei ausschließlich das Ziel erreicht werden, praxis- und realitätsfremde Angaben durch den Pflegebedürftigen zu vermeiden. Dadurch soll der Ist-Zustand authentisch übermittelt werden, um die richtigen Schlussfolgerungen seitens der Pflegekasse aufgrund des Gutachtens ziehen zu können. Zweckdienlich ist dabei eine möglichst zeitnahe Vorbereitung des Pflegebedürftigen auf den Überprüfungstermin, damit die Hinweise nicht wieder in Vergessenheit geraten. Das Gutachten sowie die darauf aufbauenden Feststellungsbescheide der Pflegekassen zu der Leistungseinstufung können anschließend überprüft und Rechtmittel eingelegt werden. Die Erfolgswahrscheinlichkeiten eines Widerspruchs sind aber erfahrungsgemäß gering. Ist das Überprüfungsergebnis deshalb unbefriedigend, weil der Pflegebedürftige seine Lebenssituation zu positiv dargestellt hat, empfiehlt es sich anschließend eher, eine neue Prüfung zu beantragen und auf diese besser vorbereitet zu sein.

 

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